癫痫--药物治疗还是手术

一旦被诊断为癫痫，患者就要面临治疗的选择，是选择药物治疗还是手术治疗？

通常，癫痫的药物治疗需要长期不间断地服药至少3年以上，但是在临床上我诊治过的病人，一旦得知需要长期服药，大多数通常会表现出惊讶的和不可思议表情，有些甚至表露出不相信，之后就会询问能否有其他简便的方法，比如手术切除病灶，达到根治永不复发的目的。

其实，选择药物治疗还是手术治疗，需要从多方面考虑：

首先，大多数病人都不愿意长期服药。服药既麻烦，又担心长期药物对身体影响，更害怕药物效果差没作用。除了一部分因为害怕手术风险的病人外，大多数病人会主动要求手术治疗，希望彻底根治，永不复发，摆脱对药物的依赖。

其次，作为治疗者，外科医生对手术也蛮感兴趣的。可以想象，一刀下去，病人发作马上消失，这种成就感不言而喻；而且，经常的锻炼，医者在业内的地位也会获得提升。

再者，国内的大多数医院都是自负盈亏的，都会有利益诉求以及冲动。手术见效快、利润高，更能够获取领导层的重视。

因此，医患三个方面有着共同的需求，手术的指证就容易被人为的放松。问题是，癫痫病人的治疗果然以手术为第一选择吗？

国外癫痫手术的相关报道越来越多，手术后无发作的成功率也越来越大，从表面上看，好像癫痫手术越来越普遍，并且已经成为癫痫治疗的首选。但是，作为资深的内科医生，我觉得至少目前来说这只能是一种幻象。

目前对癫痫的真正发病机制还没有完全明瞭。有很多假设，包括了在遗传基础的上，大脑的损伤（产伤、炎症、肿瘤、卒中等）导致大脑局部或全脑的神经细胞兴奋性过高，某一群神经细胞爆发同步放电，引起的一系列症状。药物治疗的主要理念依据上述机制，或者减轻神经细胞的放电现象，或者减缓甚至阻断放电的传导，达到压制症状的产生或者减轻发作时的症状，最终减少癫痫发作对大脑和其他器官功能的影响。癫痫手术则通过切除癫痫放电病灶、切断放电传导网络使癫痫发作减少或消失，或者切断两侧大脑半球的联络，以减轻发作时症状从一侧传导至另一侧。由此可见，癫痫手术的关键是明确癫痫病灶、或者网络的通路。

其实，国外的同行对癫痫也是很谨慎的。他们对患者术前癫痫病灶的定位会做许多细致的工作、探索。除外很简单的病例，对于大多数的病人，医生会选择很多检查，包括长程脑电图、不同序列的头颅MRI、PET-CT、硬膜下以及深部电极监测、脑磁图、高频放电监测、诱发电位等等，最终目的在于癫痫灶的定位、评估该手术会不会对病人的脑功能产生很大的影响，减少手术中的盲目性、降低手术后患者的神经功能损害（如瘫痪、不能言语、感觉的缺失）的风险。对于确实不适当的病例，不予手术。但是，即使如此谨慎，他们仍报道有少数病人手术部位错误或者手术对患者造成不可逆的损伤。当然，海量的术前检查意味着产生海量的费用。不过，好在有保险公司。

国内的同行也在做着同样的尝试和努力。但是，因为经济原因、技术原因、主观原因等，癫痫手术效果不及发达国家。据发达国家作者的报道：癫痫手术后，不同发作类型的效果差异很大，总体无发作（包括术后继续服药和停药的）比例约七成，其余病人仅仅发作减少或无效，甚至发作增加。

基于上述认识，每当有病人咨询我：他能否手术治疗？我会从以下几个方面回答，让他对自己的情况有明确的认识后，再作出自己的选择。

第一，发作的类型是决定能否手术的基础。只有局灶的癫痫发作才考虑手术，全脑的病灶无从下手。

第二，发作的频率。非常稀疏的发作（比如每年1-2次），手术的意义不大。其中一个原因是检测癫痫病灶的定位困难，另外一个原因是要明白：癫痫手术后并非是马上可以停药，大部分病人即使完全无发作，也要坚持服药2年以上，因此发作稀少的患者无论手术与否，均需要长期服药，不做手术服药与做完手术后服药时间一样，对身体的影响手术反而更大，因此，除非大脑存在进展性的病灶（如肿瘤等），是不应该手术的。

第三，对药物治疗的反应。大部分病人能通过吃药让发作得到控制，部分病人只是因为觉得麻烦或希望“根治”要求手术，这种情况之下手术是不恰当的，理由也同上述：手术后并非马上停药，还需要药物继续治疗2年以上，手术意义不大。医生不能因为利益冲动罔顾病人身体健康，毕竟手术存在各种风险。

第四，经济原因。术前检查越详细，术后无发作的可能性越高，但是需要经济支持。如果经济条件差，我个人觉得除非简单病例，建议暂缓考虑手术，因为术前需要一大笔费用，术中可能出现并发症、术后还要一笔费用，没有坚强的经济做后盾，恐怕预后也不好。

当然，还有其他方面问题，不同的病人还有各自的问题，不再絮说。我经常鼓励病人：医学在不断的发展之中，要看到希望。最近几年，就有几种新药上市，新药除了疗效比旧药好，其副作用也更少。与其在不十分肯定疗效的情况下做手术，不如尝试换用其他新药，等待将来技术更加成熟的时候再考虑。但是，如果病灶很明确、或者药物控制不佳、频繁的发作影响到工作生活、或者脑内存在进行性的病灶等等，就要考虑手术。

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